明年元月1日起，異地就醫門診費也可報銷|四川達州出臺職工醫保“門診共濟”保障政策

　　“職工的醫保金，以前是有病的不夠用，沒病的不能用。改革后，由個人賬戶醫保基金閑置帶來的這一問題，將得到化解。”11月18日，達州市政府新聞辦召開新聞發布會，達州市醫保局副局長黃文，對該市職工基本醫療保險“門診共濟”保障政策進行了解讀。

　　新聞發布會現場獲悉，目前出臺的《達州市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，將于2023年1月1日起正式實施。該《實施細則》明確，將把普通門診費用納入醫保支付；而職工醫保單位繳納的基本醫療保險費，將全部計入統籌基金，不再計入個人賬戶。

　　“改革后，家人就醫的相關費用，也是可以用個人賬戶支付的。”黃文介紹，在個人賬戶使用上，《實施細則》明確，個人賬戶用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；參加基本醫療保險、補充醫療保險等與醫療保障相關的社會保險個人繳費。

　　“《實施細則》對個人賬戶計入辦法作了改革。”黃文解釋，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年達州市基本養老金平均水平的2.8%，按月計入個人賬戶。參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。

　　根據政策，參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。普通門診費用統籌保障待遇按自然年度設起付線和年度支付限額，一個自然年度內累計計算；在職職工起付線200元、退休人員150元；支付比例為三級定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10%；在職職工年度支付限額為1000元，退休人員年度支付限額為1200元。

　　“我們建立了建立高血壓、糖尿病門診用藥保障機制。”黃文介紹，按照政策，參加職工醫保采取藥物治療的高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者，納入“兩病”門診用藥保障范圍，認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

　　“兩病”患者在定點醫藥機構使用符合醫保基金支付范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按90%比例支付，年度最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患有兩種疾病的，最高支付限額500元。“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍，執行門診特殊疾病政策，不得重復享受待遇。

　　根據政策，達州市范圍內的門診共濟保障方式，主要包括普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。對普通門診費用統籌、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病年度支付限額內的政策范圍內個人自付醫藥費用，納入職工大額醫療費用補助支付范圍。統籌基金支付各類門診共濟保障的金額，統一計入基本醫療保險年度最高支付限額；按政策規定，應由參保人員個人自付的醫療費用，不再納入普通門診費用統籌保障支付范圍。

　　“特殊疾病，以后我們也將納入統籌基金支付范圍。”達州市醫保局待遇保障科負責人羅昌娟介紹，職工醫保門診特殊疾病管理按現行政策執行。市醫療保障局和市財政局可根據醫保基金承受能力，動態調整門診特殊疾病待遇保障水平，逐步擴大由統籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診特殊疾病保障范圍。

　　職工醫保“門診共濟”保障政策，涉及廣大參保職工的切身利益。羅昌娟解釋說，按照國家和四川省的統一部署，達州將不斷完善醫療保障信息平臺功能，持續推進普通門診、高血壓和糖尿病“兩病”門診、門診特殊疾病等異地就醫直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫權益。

　　那么，按照《實施細則》相關政策，達州人在異地就醫產生的門診費用，能否在達州報銷？羅昌娟的回答是，可以。

　　根據政策，達州市范圍內的參保人，在具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥的，應持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，按規定應由個人負擔的醫藥費用由參保人員支付，應由醫保基金支付的醫藥費用由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構定期結算；非定點醫藥機構發生的門診醫療費用醫保基金不予支付。（來源：達州市委宣傳部）