三個月為一個結算周期,起付標準看這里
根據《辦法》,門診特殊疾病醫療費用以三個月為一個結算周期(特殊情況除外),結算周期以當期首次醫療費用結算時點起算。
一個結算周期內參保人員只能選擇一家治療機構就醫,參保人員患精神類或傳染類合并其他類門診特殊疾病病種的,可以同時選擇一家專科性醫療機構和一家綜合性醫療機構作為治療機構。
在待遇支付管理方面,《辦法》規定,一個自然年度內,醫保基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫療費用計入基本醫療保險基金規定的最高支付限額。
門診特殊疾病醫療費用的起付標準按結算周期計算,具體而言:
城鎮職工基本醫療保險參保人員:鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心160元,一級醫療機構200元,二級醫療機構400元,三級醫療機構800元。
城鄉居民基本醫療保險參保人員:鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心100元,一級醫療機構100元,二級醫療機構200元,三級醫療機構500元。
一個自然年度內,第一類病種不計起付標準;第二、三類病種計兩次起付標準;第四類病種計一次起付標準。
城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿100周歲及以上的不計起付標準。
《辦法》提出,參保人員發生的符合門診特殊疾病醫療費用支付范圍,數額在起付標準以上的部分,扣除個人首先自付的費用后,由醫保基金按以下比例支付:
城鎮職工基本醫療保險參保人員:鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%,一級醫療機構92%,二級醫療機構90%,三級醫療機構85%。在此基礎上,年滿50周歲的增加2%,年滿60周歲的增加4%,年滿70周歲的增加6%,年滿80周歲的增加8%,年滿90周歲的增加10%,根據年齡增加后的報銷比例不得超過100%。
城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿100周歲及以上的,支付比例為100%。
城鄉居民基本醫療保險成年高檔參保人員:鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%,一級醫療機構87%,二級醫療機構82%,三級醫療機構68%。
城鄉居民基本醫療保險成年低檔參保人員:鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%,一級醫療機構85%,二級醫療機構75%,三級醫療機構53%。
城鄉居民基本醫療保險學生兒童檔參保人員(含大學生):鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心95%,一級醫療機構85%,二級醫療機構75%,三級醫療機構60%。
紅星新聞記者 王垚