四川在線記者 劉春華
從明年1月1日起，四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟制度正式實施，省本級醫保參保人員在門診看病可進行報銷。（10月28日，川觀新聞以《明年1月1日起，四川省省本級參保職工門診看病可報銷》為題進行了報道）
在門診發生的醫藥費用報銷標準是什么？為什么要建立門診共濟制度？10月29日，四川在線記者獨家采訪了四川省醫療保障局相關負責人。
什么是門診共濟制度、報銷標準是什么？
四川在線記者：什么是門診共濟？保障的范圍是哪些？
答：近日出臺的《四川省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《實施細則》）明確，從2023年1月1日起，將省本級醫保參保人員門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，從而逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現醫保制度更加公平更可持續。
什么是門診共濟？職工醫保參保人員的門診費用，以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在是通過統籌來報銷，這就是門診共濟保障。
門診共濟保障的范圍有哪些呢？包括：普通門診費用統籌保障、“兩病”（指高血壓、糖尿病，以下相同）門診用藥保障、門診慢特病保障等。
四川在線記者：普通門診費用統籌保障的具體政策是什么？
答：我從三個方面來解釋一下。一是覆蓋人群。普通門診費用統籌覆蓋了職工醫保全體參保人員，包含了以統賬結合方式參保的人員和以單建統籌方式參保的人員。
二是待遇水平。普通門診費用統籌保障按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
起付線以外的普通門診醫藥費用支付比例為：參保人員在三級定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫藥費，統籌基金支付比例為50%，二級及以下定點醫療機構支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。但同時也有年度支付限額，其中，參加統賬結合的在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統籌的在職職工醫藥費，統籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。
三是支付范圍。符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入門診統籌保障。
對高血壓、糖尿病患者有什么利好？
四川在線記者：高血壓、糖尿病患者有何門診保障？
答：《實施細則》建立了高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障，這對減輕“兩病”患者費用負擔是一個利好政策。今后，參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者，需要采取藥物治療但又沒有達到門診慢特病標準的，備案后也可以享受“兩病”門診用藥保障政策。
“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優先選用目錄內甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中帶量采購中選藥品。“兩病”患者在定點醫療機構門診使用符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。
但要注意的是，“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執行門診慢特病政策，不能重復享受待遇。
對門診慢特病患有何利好？
四川在線記者：門診慢特病的保障會有什么變化？
答：此次改革明確要逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫保政策規定的治療性藥品、診療項目納入門診慢特病支付范圍，繼續執行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據醫保基金承受能力實施動態調整，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
四川在線記者：建立個人賬戶門診共濟保障機制后，參保人員發生的合規費用如何進行報銷？
答：參保人在具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥的，持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，按規定應由個人負擔的醫療費用由參保人員支付，應由醫保基金支付的醫療費用由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構定期結算；非定點醫藥機構發生的門診醫療費用（急診、搶救除外） 醫保基金不予支付。
