澎湃新聞?dòng)浾?胡丹萍
《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》3月1日起正式啟用，頗受關(guān)注的協(xié)議期內(nèi)的221種國(guó)家談判藥品也正式實(shí)施新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保新規(guī)執(zhí)行首日，澎湃新聞（www.thepaper.cn）在北京多家醫(yī)院采訪新藥落地情況發(fā)現(xiàn)，多個(gè)國(guó)家談判生物制劑落地醫(yī)院后，有患者拿到首張?zhí)幏桨l(fā)現(xiàn)，醫(yī)保報(bào)銷后的藥費(fèi)比原來藥價(jià)降幅明顯，預(yù)計(jì)一年可節(jié)省十幾萬元藥費(fèi)。
多位專家也對(duì)澎湃新聞表示，通過國(guó)家談判的新藥進(jìn)入醫(yī)保后造福于患者，但基層患者的新藥可及性還有待進(jìn)一步提高。
生物制劑給多種疾病治療帶來全新治療局面
在國(guó)家談判的新藥中，有多個(gè)獲批不久的生物制劑在成功與國(guó)家談判降價(jià)后進(jìn)入了醫(yī)保目錄。例如用于治療強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病的司庫奇尤單抗，用于治療中重度特應(yīng)性皮炎的度普利尤單抗等新藥。
靶向生物制劑司庫奇尤單抗是國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布的第一批臨床急需境外新藥之一，該藥在去年4月獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于常規(guī)治療療效欠佳的強(qiáng)直性脊柱炎的成年患者，這也是該藥繼2019年3月獲批準(zhǔn)用于治療中重度斑塊狀銀屑病之后在中國(guó)獲批的第二個(gè)適應(yīng)癥。
在長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫疾病診療工作的北京大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任穆榮看來，隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制研究的深入，有了各種靶向生物制劑，整個(gè)風(fēng)濕病近三十年治療局面跟過去相比，大大改觀。在治療強(qiáng)直性脊柱炎患者的時(shí)候，醫(yī)生一般還是會(huì)先用傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥作為一線治療，但在遇到傳統(tǒng)治療藥物治療無效的患者時(shí)，現(xiàn)在有了更強(qiáng)效的新武器，也就是靶向生物制劑。
目前用于治療強(qiáng)直性脊柱炎的生物制劑包括多種腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑和白介素抑制劑。而此次通過國(guó)家談判進(jìn)入新版醫(yī)保目錄就有三個(gè)腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑和一個(gè)白介素抑制劑，司庫奇尤單抗是唯一的白介素抑制劑。
去年6月獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于治療中重度特應(yīng)性皮炎的度普利尤單抗也同樣改變了這個(gè)疾病在中國(guó)的治療現(xiàn)狀。
北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師林志淼對(duì)澎湃新聞解釋，特應(yīng)性皮炎特別是中重度特應(yīng)性皮炎，是一個(gè)皮膚科疾病中少有的幾個(gè)對(duì)生活質(zhì)量影響非常高的一個(gè)疾病。“瘙癢是這個(gè)疾病最明顯的特征，即使被確診的患者，使用傳統(tǒng)治療效果也不盡人意，疾病長(zhǎng)期反復(fù)得不到控制。”
“度普利尤單抗非常大程度地改變了特應(yīng)性皮炎在中國(guó)治療的現(xiàn)狀。”林志淼說，中重度特應(yīng)性皮炎的患者，從此有了長(zhǎng)期可以使用的藥物，而且不太需要擔(dān)心有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
醫(yī)保報(bào)銷后一年可節(jié)約十六萬藥費(fèi)
“生物藥剛上市的時(shí)候都特別貴，當(dāng)時(shí)跟老百姓的收入比起來就是天價(jià)。”穆榮對(duì)澎湃新聞?wù)f，這就像過去青霉素也很貴，但現(xiàn)在青霉素價(jià)格已經(jīng)降到很低了。未來治療風(fēng)濕病也會(huì)像這樣，可選的藥物也會(huì)越來越多，價(jià)格也會(huì)隨之下降。
目前讓“天價(jià)”生物制劑降價(jià)的手段就是國(guó)家談判讓企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是藥品企業(yè)與國(guó)家醫(yī)保局共同約定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，也是基金支付和患者個(gè)人支付的費(fèi)用總和。
對(duì)這一過程落地有直觀體會(huì)的非患者莫屬。3月1日上午，在拿到林志淼開出的醫(yī)保落地后首張度普利尤單抗的處方單后，患者小華（化名）感受頗深。
“我在2017年確診了特應(yīng)性皮炎，也試過傳統(tǒng)的治療方式，但是副作用很大。癢的睡不著很難受，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。”小華介紹，她從去年開始就使用了生物制劑度普利尤單抗，今天醫(yī)保落地后費(fèi)用降福很明顯。
“評(píng)價(jià)一個(gè)藥物，一方面我們要看它的有效性，另外一方面要看它的可及性。這次度普利尤單抗醫(yī)保落地在可及性方面進(jìn)一步造福于患者的。”北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科主任李航算了一筆賬，度普利尤單抗在進(jìn)入醫(yī)保之前，一支藥物的價(jià)格達(dá)到6000余元，通過國(guó)家談判企業(yè)把價(jià)格降低了許多，加之北京的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%支付，這樣算起來目前這一支藥患者自費(fèi)部分只要600余元，也就說是將近原來藥費(fèi)的1/10。如果按照一年的療程來計(jì)算，患者一年節(jié)省藥費(fèi)可達(dá)16萬多元。
專家呼吁各地市級(jí)醫(yī)院應(yīng)該購(gòu)進(jìn)國(guó)家談判的新藥
與往年相比，2020 年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整談判降價(jià)調(diào)入的藥品數(shù)量最多，惠及的治療領(lǐng)域也更為廣泛。但是多數(shù)醫(yī)院并不會(huì)把醫(yī)保目錄內(nèi)所有國(guó)家談判的藥品都采購(gòu)進(jìn)院。那在醫(yī)院購(gòu)藥時(shí)有哪些流程？選擇醫(yī)保目錄中的藥品標(biāo)準(zhǔn)如何？
澎湃新聞注意到，進(jìn)入新版醫(yī)保目錄的藥品到患者手中還需要經(jīng)歷多個(gè)流程。首先國(guó)家醫(yī)保局和人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2020年）》，到各省市掛網(wǎng)采購(gòu)，各家醫(yī)院對(duì)目錄藥品的采購(gòu)。
3月1日，北京大學(xué)第一醫(yī)院副院長(zhǎng)王平在向澎湃新聞介紹國(guó)家談判藥品進(jìn)醫(yī)院流程時(shí)表示，醫(yī)院先將國(guó)家醫(yī)保目錄與醫(yī)院自己的藥品目錄進(jìn)行比對(duì)，價(jià)格降低的就執(zhí)行新的價(jià)格。對(duì)于醫(yī)院原來沒有的藥品，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)疾病譜的特點(diǎn)來調(diào)整，如果有臨床需要臨床醫(yī)生會(huì)提交需求申請(qǐng)給醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，由臨床藥師進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果臨床申購(gòu)新藥理由合理，那藥事委員會(huì)就會(huì)批準(zhǔn)購(gòu)藥。
“有一些醫(yī)院學(xué)科發(fā)展是走在前沿的，比如我們的皮科、腎內(nèi)科的一些藥品，還有一些抗腫瘤用藥，調(diào)整比較及時(shí)可以第一時(shí)間讓患者能用上，這樣也可以促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。”王平對(duì)澎湃新聞表示，各家醫(yī)院的學(xué)科的服務(wù)能力不一樣，有的學(xué)科比較強(qiáng)所以藥品也會(huì)比較多，有些學(xué)科服務(wù)能力弱，甚至是空白，那這樣的醫(yī)保目錄中的藥品可能也就暫時(shí)就不需要。
澎湃新聞此前在采訪中就發(fā)現(xiàn)，通過國(guó)家談判進(jìn)入醫(yī)保目錄的丙肝直接抗病毒藥物許多基層患者都買不到藥。“很多的醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院沒有進(jìn)藥，縣級(jí)醫(yī)院層面甚至是地市級(jí)醫(yī)院都還沒有這些新藥。”北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)此前在接受澎湃新聞采訪時(shí)表示。
因?yàn)榛鶎記]有好的治療藥物和治療手段，許多患者選擇前往大城市大醫(yī)院就診。
“我們希望還是全國(guó)有多個(gè)點(diǎn)都有醫(yī)院都能開到這些藥，不太希望有患者千里迢迢，因?yàn)檫@么一個(gè)藥跑到我們醫(yī)院來診治。”林志淼表示，特應(yīng)性皮炎是一個(gè)常見疾病，診斷并不難。
北京大學(xué)第一醫(yī)院作為國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心要承擔(dān)罕見疑難病癥或者是難治性疾病診治工作。
林志淼相信度普利尤單抗的出現(xiàn)改變了中重度特應(yīng)性皮炎難治的特點(diǎn)。“而且藥物也比較安全，所以我們還是希望患者能在地方上治療。”林志淼表示，比如說每個(gè)城市它有一個(gè)醫(yī)院，可以拿到新的藥物進(jìn)行治療。這樣患者可以真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，沒有必要都集中到大城市大醫(yī)院。
穆榮也持同樣的看法。“因?yàn)轱L(fēng)濕科的醫(yī)生相對(duì)比較缺，學(xué)科建設(shè)比較晚，某些地市，包括地級(jí)市都沒有風(fēng)濕專科醫(yī)生，所以病人就要跑到大城市來就醫(yī)。”穆榮表示，現(xiàn)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)倡導(dǎo)“一市一科”計(jì)劃，即每一個(gè)城市要有一個(gè)風(fēng)濕科，這樣不是特別疑難的患者可以在區(qū)域醫(yī)療中心就醫(yī)，在當(dāng)?shù)孬@得合理救治，不用千里尋醫(yī)。
對(duì)于基層醫(yī)生能否開出像司庫奇尤單抗這樣的生物制劑的處方，穆榮認(rèn)為，基層醫(yī)生需要強(qiáng)化培訓(xùn)，在對(duì)藥理完全掌握的情況下，才能合理用藥。此外，還需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)，才能合理判斷不同病人的最佳用藥方案。風(fēng)濕病是典型的慢性病，社區(qū)醫(yī)院的基層醫(yī)生可以根據(jù)高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生的處方去續(xù)方，合理的雙向轉(zhuǎn)診制度可以優(yōu)化醫(yī)療流程、減少醫(yī)療支出。
