雨城區(qū)：嚴(yán)把醫(yī)保基金四道關(guān) 實現(xiàn)經(jīng)辦有效閉環(huán)

　　為有效防范醫(yī)保基金流失，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，雨城區(qū)醫(yī)療保障局主動作為，嚴(yán)把經(jīng)辦各關(guān)口，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　嚴(yán)把參保關(guān)，精準(zhǔn)參保數(shù)據(jù)校對

　　積極對接統(tǒng)計、公安等部門，精準(zhǔn)掌握我區(qū)常住人口數(shù)據(jù)和戶籍人口數(shù)據(jù)，精確到村（社區(qū)）對已參保和未參保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，找出重點關(guān)注對象，逐一盯對落實參保工作；同時建立與社保等部門的參保死亡數(shù)據(jù)比對機(jī)制，按月對死亡參保數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，加強(qiáng)參保數(shù)據(jù)的動態(tài)維護(hù)，從源頭上防止“漏保”“斷保”的發(fā)生。截至目前，已完成123人次死亡人員的個人賬戶維護(hù)，追回醫(yī)保基金16923.75元。

　　嚴(yán)把審核關(guān)，抓實審核擴(kuò)面增效

　　對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的住院、門診等醫(yī)療費用，在全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高2個百分點，按不低于5%的比例進(jìn)行抽查，今年1—7月共審核扣減醫(yī)保基金20.79萬元，同比增長10.82%；強(qiáng)化數(shù)據(jù)分析運用，加大審核力度，增加對重點數(shù)據(jù)的篩查比例，加大對死亡后發(fā)生醫(yī)療費用等存疑數(shù)據(jù)的篩查力度；定期召開審核股工作會，專題研究審核工作中的疑點、難點問題，做到科學(xué)、公正、嚴(yán)謹(jǐn)，彌補(bǔ)業(yè)務(wù)審核人員少、工作審核量大的優(yōu)勢，審核人員的業(yè)務(wù)水平得到了跨步提升。

　　嚴(yán)把協(xié)議關(guān)，提升協(xié)議履約能力

　　制定協(xié)議履行檢查年度工作計劃，做到履約檢查百分百覆蓋全區(qū)313家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，截至目前，已完成定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履約檢查295家，檢查率達(dá)94.25%，暫停醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格6家，中止醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1家，對30家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放38份提醒函，要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實按照協(xié)議要求開展醫(yī)療診療項目，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、規(guī)范收費，切實提高醫(yī)保基金使用效率和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

　　嚴(yán)把內(nèi)控關(guān)，常態(tài)內(nèi)控經(jīng)辦稽核

　　直面問題，建立股室業(yè)務(wù)分析會商機(jī)制，對征繳、審核、協(xié)議履行檢查中發(fā)現(xiàn)的一些爭議、疑難問題等進(jìn)行討論，找出合理的解決辦法，對發(fā)現(xiàn)的問題開展延伸檢查，對經(jīng)辦反映問題做到查漏補(bǔ)缺，防控基金流失風(fēng)險；開展日常稽核與專項稽核相結(jié)合，按月開展醫(yī)保基金支出戶真實性稽核，按季度開展醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、流程稽核，對稽核發(fā)現(xiàn)問題立查立改，真正實現(xiàn)了醫(yī)保基金事前、事中、事后全過程的監(jiān)督稽核。截至目前，已開展醫(yī)保基金支出戶真實性稽核8次，專項稽核2次，對稽核中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)權(quán)限問題、醫(yī)保轉(zhuǎn)移檔案收集問題完成整改，確保稽核效果落到實處。（雨城區(qū)醫(yī)保局）